166 In het tweede deel van de MACCA studie werd in deze zelfde patiëntengroep onderzocht in hoeverre men op basis van de CEMRA- en CTA-beelden kon bepalen of een aneurysma endovasculair te behandelen zou zijn (de ‘coilbaarheid’ van een aneurysma), met DSA of de uiteindelijke klinische coilbaarheid als gouden standaard. De resultaten worden beschreven in Hoofdstuk 3. Ook hier werd geen statistisch significant verschil tussen CTA en CEMRA gevonden. Het bepalen van coilbaarheid is lastig aangezien er geen harde criteria voor bestaan. Hoewel aneurysmata met een brede hals of met takken welke ontspringen uit de basis van het aneurysma bij voorkeur chirurgisch worden behandeld, berust in veel gevallen de keuze op de voorkeuren en ervaringen van de behandelend neuro- interventionalist of neurochirurg. In Hoofdstuk 3 blijkt deze subjectiviteit uit de lage interobserver overeenkomst wanneer de gouden standaard (DSA) wordt beoordeeld door twee onafhankelijke ervaren beoordelaars (Kappa = 0,41). Ondanks deze wat onzekere gouden standaard blijven de resultaten van dit deel van de studie van waarde, zolang er geen betere methode is om coilbaarheid vast te stellen. Aangezien CEMRA niet beter blijkt te presteren dan CTA in detectie van aneurysmata of bepalen van coilbaarheid, behoudt CTA de voorkeur als diagnostische modaliteit bij patiënten met een SAB. Dit zal zeker niet veranderd zijn nu, sinds ons onderzoek, de CT techniek een enorme vooruitgang heeft geboekt, terwijl de ontwikkelingen in MRA in deze periode slechts beperkt zijn geweest: 1,5 Tesla MRI scanners worden nog altijd veel gebruikt, terwijl de 2- en 4- detectorring CT scanners, gebruikt in ons onderzoek, ondertussen allen vervangen zijn door 16-, 64- of meer detectorring CT scanners. Eventuele klinische en financiële gevolgen van de keuze voor een bepaalde modaliteit kunnen onderzocht worden door middel van een simulatiestudie. In Hoofdstuk 4 wordt een studie beschreven waarin we, op basis van de onderzoeken verricht in de MACCA studie, verschillende combinaties van CEMRA en DSA simuleerden en de klinische en financiële gevolgen evalueerden. Het gebruik van een non-invasieve modaliteit als CEMRA als eerste onderzoek gevolgd door een aanvullend DSA als geen aneurysma gevonden werd of als een aneurysma niet coilbaar leek, bleek veilig, en goedkoper dan alle patiënten direct een DSA laten ondergaan. In onze studie groep van 75 patiënten zou met deze strategie 46 patiënten een diagnostisch DSA bespaard blijven wat een kosten reductie van ongeveer 14.500 Euro zou opleveren. Het zou echter ook resulteren in één chirurgische clipping procedure van een aneurysma welke op basis van de DSA beelden gecoild had kunnen worden, en in één coiling procedure onder algehele anaesthesie, waar de DSA bij aanvang zou aantonen dat het aneurysma niet coilbaar was. Deze klinische consequenties zijn acceptabel in het licht van de geringe verschillen in uitkomst na coilen en na clippen, zoals beschreven in de International Aneurysm Treatment Study (ISAT), en gezien de huidige geringe risico’s van algehele narcose. Zoals eerder beschreven is ‘coilbaarheid’ een enigszins subjectief gegeven, en ook afhankelijk van de context waarin deze beoordeling plaatsvindt: in centra waar meer dan 90% van de intracraniële aneurysmata gecoild wordt zal men andere criteria voor coilbaarheid hanteren dan in centra waar het merendeel van deze aneurysmata geclipt wordt. De context van de in dit boek beschreven studies wordt gegeven in Hoofdstuk 5, waar een overzicht van onze neurovasculaire praktijk met betrekking tot geruptureerde aneurysmata wordt beschreven in de periode van 2000 tot 2008. Van de geëvalueerde
proefschrit Van Zwam inhoud met kaft en stellingen.indd
To see the actual publication please follow the link above